Assessments van cognitieve stoornissen

 

Er zijn vele vormen van assessment mogelijk…

Bij het horen van het begrip ‘diagnostiek’ zijn we vaak geneigd te denken aan ‘testen’. Maar zoals we eerder reeds schreven, zijn er heel wat meer methoden om aan diagnostiek te doen: anamnese, gesprekken met familie/mantelzorgers, vragenlijsten, observaties. Al deze methoden kunnen zinvol zijn en ze worden dan ook best in combinatie met elkaar gebruikt.

 

Anamnese

Meer en meer zijn wij overtuigd geraakt van de waarde van ‘het verhaal van de cliënt’. Met goede vragen en aandachtig luisteren kan je vaak al veel te weten komen. Een cliënt met cognitieve problemen kan meestal wel niet netjes opsommen wat zijn problemen precies zijn, maar al luisterend naar zijn verhaal (over wat er gebeurd is, wat er veranderd is tegenover vroeger, hoe hij zijn dagen doorbrengt en wat er daarbij wel en niet goed meer gaat…) kan je al een flink stuk wijzer worden.

 

Ook een gesprek met iemand die de cliënt goed kent (partner, dochter, …) kan erg verhelderend zijn. (Zeker wanneer de cognitieve problemen zo ernstig zijn dat praten met de cliënt zelf moeilijk is.) Zulk gesprek kan je ook helpen bij het inschatten van de mogelijkheden om mensen uit de omgeving van de cliënt te betrekken bij de revalidatie. Hoe zit het met hun draagkracht en hun betrokkenheid?

 

Zelfrapportage en vragenlijsten

Een registratietaak en een vragenlijst kunnen een goede aanvulling zijn op een anamnesegesprek. Ze zijn handig om op een wat meer systematische manier informatie te verzamelen. Sommige vragenlijsten werken ook met een scoring, waarbij de scores van de cliënt vergeleken kunnen worden met die van een normgroep.

Bij cliënten met weinig ziekte-inzicht en/of ernstige cognitieve problemen zijn de antwoorden die de cliënt je geeft wel weinig betrouwbaar. Je kan de vragenlijsten dan laten beantwoorden door iemand die de cliënt goed kent of door beide partijen. In dat laatste geval komen de verschillen in perceptie tussen de cliënt en de mensen uit zijn omgeving duidelijk tot uiting. Soms kan dat de aanleiding zijn voor een goed, verhelderend gesprek.

Testen

De meeste neuropsychologische testen mogen enkel afgenomen worden door psychologen. Voor ergotherapeuten is het aanbod jammer genoeg erg beperkt.

Testen hebben als grote voordeel dat ze betrouwbare informatie kunnen opleveren met betrekking tot de onderzochte functie. Testresultaten komen op een veel objectievere manier tot stand dan bijvoorbeeld de conclusies die getrokken worden uit een gesprek of een observatie.

Toch moet de waarde van zulke testresultaten ook enigszins gerelativeerd worden. Ze kunnen een goede hulp zijn om zicht te krijgen op de cognitieve sterktes en zwaktes van een cliënt, maar ze geven meestal geen antwoord op een hele reeks andere vragen die in het revalidatieproces van groot belang zijn, zoals:

•   Waar en in welke mate hinderen de cognitieve stoornissen de cliënt in zijn dagelijks leven?

•   Kan de cliënt nog naar huis terugkeren? Kan hij terug gaan werken?

•   Welke problemen moeten we aanpakken in de revalidatie?

•   Welke behandelmethodes zijn daarbij het meest geschikt voor deze cliënt?

•   …

(Wilson, 2016)

Wist je dat het verband tussen de testresultaten van een cliënt met cognitieve problemen en zijn problemen in het dagelijks functioneren maar matig tot zwak is? Sommige cliënten halen goede scores op een test, maar ervaren veel problemen. Anderen presteren slecht op een test, maar blijken zich in het dagelijks leven behoorlijk goed uit de slag te trekken. Dat heeft met veel factoren te maken, ondermeer:

•   Sommige cliënten kunnen hun stoornissen zodanig goed compenseren dat ze er betrekkelijk weinig hinder van hebben in hun dagelijks leven.

•   Bij een test wordt de score van de cliënt vergeleken met die van een ‘normgroep’. Maar sommige cliënten presteerden vroeger ‘boven- gemiddeld’. Zij vergelijken hun huidig functioneren met dat van vroeger en ervaren een sterke achteruitgang, terwijl wij als therapeuten die vergelijking niet kunnen maken en misschien vinden ‘dat het allemaal goed meevalt’.

•   Soms moet de cliënt in een omgeving functioneren die erg hoge eisen stelt aan zijn cognitieve vermogens. Lichte stoornissen kunnen dan veel problemen veroorzaken (bijvoorbeeld bij iemand met een heel complexe, veeleisende job of een druk gezinsleven). Omgekeerd kan de leefomgeving zo vertrouwd en veilig zijn, dat een cliënt met flink wat cognitieve stoornissen verbazend goed blijft functioneren. (Dat zie je bijvoorbeeld wel eens bij thuiswonende bejaarden met een beginnende dementie.)

•   Een test doet uitspraken over min of meer geïsoleerde cognitieve functies, bijv. volgehouden aandacht of inprenting. In het dagelijks handelen moet je echter heel veel cognitieve functies tegelijkertijd en op geïntegreerd wijze gebruiken.

•   Het is niet omdat een cliënt een bepaalde vaardigheid beheerst in een testsituatie, dat hij het ook thuis kàn en wil doen. Testen duren doorgaans niet zo lang en worden afgenomen in een prikkelarme en motiverende omgeving. In het ‘echte leven’ functioneert de cliënt vaak in complexe contexten, met veel afleiding en soms een lage motivatie. In dit verband maakt men soms een onderscheid tussen ‘kunnen’ (-> ‘capacity’: het vermogen van de cliënt om iets te doen) en ‘doen’ (-> ‘function’: het ook effectief doen in het dagelijks leven). Een test meet doorgaans hoe het zit met dat ‘kunnen’. Gedragsobservaties en vragenlijsten geven meer informatie over wat de cliënt effectief ook ‘doet’. (Marcotte & Grant, 2010; Sohlberg & Matteer, 2001)

Men zegt in dit verband wel eens dat neuropsychologische testen meestal een lage ecologische validititeit hebben. Ze zijn niet goed in staat te voorspellen welke beperkingen de cliënt in zijn dagelijks leven zal ervaren. (Chaytor & Schmitter-Edgecombe, 2003). Terwijl net dat dagelijks leven centraal staat - of toch zou moeten staan - in de behandeling.

Zo is de ‘Tower of London’ bijvoorbeeld een test die nogal eens wordt gebruikt om de executieve functies – en dan meer bepaald de planningsvaardigheden – van een cliënt te beoordelen. Toch blijft het moeilijk – om niet te zeggen ondoenbaar – om op basis van de score op zulke test uitspraken te doen over bijvoorbeeld het vermogen van een cliënte om thuis haar huishoudelijke taken weer op te nemen.

Observaties

Observaties kunnen een heel waardevolle bron van informatie zijn.

Observaties zijn een vorm van assessment waar wij als ergo’s erg vertrouwd mee zijn. Indien ze zorgzaam worden uitgevoerd, kunnen ze een heel waardevolle informatie opleveren.

Je kan de cliënt observeren in zijn dagelijks doen en laten, bijvoorbeeld tijdens de maaltijd of een ergo-activiteit. Maar je kan ook heel gericht observeren, waarbij je de omgeving zodanig organiseert dat je de cliënt kan bezig zien in heel specifieke omstandigheden. Zulke ‘gerichte’ observatie kan zinvol zijn om bepaalde hypothesen te toetsen.

Als je bijvoorbeeld vermoedt dat je cliënt problemen heeft met volgehouden aandacht, kan je eens kijken of er veel verschil is in zijn prestaties als hij een korte of een lange tijd met iets bezig moet zijn.

Dynamic assessment

Bij gestandaardiseerde testen zijn er duidelijke regels vastgelegd omtrent afname en scoring. Dat zorgt voor een hoge objectiviteit en ‘wetenschappelijke betrouwbaarheid’. Maar dat heeft ook zijn prijs. Tijdens de afname kan je weinig flexibel zijn en hierdoor mis je wel kansen om nuttige, bijkomende gegevens te verzamelen. Bij observaties  is dat anders. Je bent vrij om tijdens het proces in te grijpen. Zulk assessment wordt ook wel eens ‘dynamic assessment’ genoemd. De therapeut neemt een erg actieve rol aan: ze grijpt in, stuurt bij, bespreekt zaken met de cliënt… Het resultaat van zijn handelen wordt er erg door beïnvloed (iets dat bij een test absoluut niet mag gebeuren), maar je kan er heel wat interessante informatie mee verzamelen.

Een voorbeeld…

De Bells Test is een test die wel eens gebruikt wordt om visueel neglect op het spoor te komen. De cliënt krijgt een blad vol kleine figuurtjes (zie figuur) en wordt gevraagd om alle belletjes te omcirkelen. De onderzoeker noteert het aantal belletjes dat wordt ‘overgeslagen’ door de cliënt, hun positie op het blad, het gevolgde scanpad en de benodigde tijd.

 

Je kan zo’n opdracht echter ook gebruiken om een aantal zinvolle observaties te doen. Je vraagt dan ook aan de cliënt om alle belletjes te omcirkelen, maar je doet nog meer, bijvoorbeeld:

-    je vraagt – nadat je de opdracht hebt uitgelegd aan de cliënt – hoe goed hij denkt dat hij dit gaat kunnen, of hij moeilijkheden verwacht;

-    je let er op of de cliënt probeert systematisch te werk te gaan, of hij zijn werk controleert of niet;

-    als de cliënt klaar is, vraag je hoe hij vindt dat het gegaan is, of hij verwacht fouten gemaakt te hebben;

-    je bespreekt de resultaten met de cliënt en – indien er veel belletjes overgeslagen werden – spreekt af dat hij het nòg eens opnieuw probeert met behulp van een scanningsstrategie;

-    je leert zo’n strategie aan (bijv. werken met een rode kantlijn links die steeds weer moet opgezocht worden) en kijkt of hij die strategie de tweede keer ook daadwerkelijk toepast (en blijft toepassen);

-    indien de cliënt dit niet doet, kan je bijvoorbeeld nog even nagaan of hij zelf kan verwoorden hoe hij het deze tweede keer heeft aangepakt. Is hij er zich van bewust dat hij de afgesproken strategie niet (of niet lang) heeft toegepast? Kan hij zich die strategie nog voldoende correct herinneren? Indien dat zo is, kan hij aangeven waarom hij ze toch niet gevolgd heeft? Was hij het vergeten? Vond hij het niet nodig? …

Indien je cliënt het dankzij de scanningsstrategie beter doet dan de eerste keer, kan je dit met hem bespreken.

De volgende sessie kan je nog eens een gelijkaardige oefening geven en kijken of de cliënt spontaan terug grijpt naar de geleerde strategie. (In dat geval is dat goed nieuws voor de verdere behandeling!) Indien niet: waarom gebruikt hij ze niet? (Vergeten? Geen zin? Vindt hij het niet nodig?...)

Merk op hoe diagnostiek en behandeling hier volledig met elkaar verweven zijn. Veel tijd nemen voor diagnostiek, betekent niet dat de cliënt moet ‘wachten’ op therapie!

 

Je kan cognitieve stoornissen niet rechtstreeks observeren!

Observaties zijn ontzettend waardevol in het diagnostisch proces, maar je moet wel opletten: je kan cognitieve stoornissen niet rechtstreeks observeren!

Je ziet tijdens een ADL-training geen apraxie… Je ziet enkel hoe een cliënt de mengkraan van zijn lavabo niet geopend krijgt. (Misschien heeft hij dat type kraan nog nooit gebruikt). Je ziet geen geheugenstoornissen, maar merkt wel dat de cliënt er niet in slaagt de instructies van de opdracht te onthouden. (Maar misschien hoort hij niet zo goed of zat hij met zijn gedachten ergens anders toen je die instructies gaf.)

Pas dus op met snelle conclusies. Maak geen al te simpele koppeling tussen de beperkingen die je ziet en de veronderstelde onderliggende cognitieve stoornissen. In die zin is het verstandig enkel de problemen te benoemen tot je – op basis van een breder diagnostisch onderzoek – voldoende zeker kan zijn van de onderliggende cognitieve stoornissen.

© 2020 door Werkgroep Ergotherapie en Covid-19. Proudly created with Wix.com