Specifieke cognitieve stoornissen

Cognitie is het mentale proces van het begrijpen, verzamelen en kennen van informatie. Cognitie is essentieel voor alle aspecten van het dagelijks handelen. Alertheid, aandacht en informatie verwerking vormen de basis van onze cognitie en zijn nodig om de wereld om ons waar te nemen.  (Powers Dirette & Gutman, 2020)

Er wordt gesteld dat volgende cognitieve stoornissen na COVID-19 vaak aanwezig zijn:

  • Aandachtstoornissen

  • Geheugenstoornissen

  • Executieve functie stoornissen

  • Verstoord Ziekte-inzicht

 

Aandacht en aandachtsstoornissen 

Geheugen en geheugenstoornissen

Executieve functies en executieve functie stoornissen

Ziekte-Inzicht en verstoord ziekte-inzicht

Aandacht en aandachtsstoornissen

Als we onze hersenactiviteit bekijken als een proces van informatieverwerking, dan zorgt aandacht ervoor dat dit proces vlot verloopt. Aandacht is dus een essentieel voorwaarde bij succesvolle taakuitvoer. Aandacht wordt dan vaak gezien als de basis voor alle cognitieve processen.

 

Aandacht bepaalt onder meer:

  • hoe snel dit proces loopt (tempo)

  • hoe veel informatie er verwerkt kan worden (capaciteit) (-> hangt sterk samen met het tempo)

  • hoeveel energie dit kost (mentale inspanning)

  • in hoeverre dit proces goed gecontroleerd verloopt (executieve controle).

 

Aandacht is een begrip waarbij we ons allemaal wat kunnen voorstellen, maar een eenduidige definitie er van bestaat in feite niet. Aandacht is ook niet één ding. Men kan er veel aspecten aan onderscheiden (bv. gerichtheid, selectiviteit, hoeveelheid, duur,…). Daarom kan men aandacht ook niet in verband brengen met één bepaalde hersenstructuur of de aandacht meten met één test (Lannoo, 1998).

Om de verschillende aspecten van aandacht te ontrafelen, hanteert haast elke auteur een andere indeling. Wij kiezen hier voor de relatief eenvoudige en courant gebruikte indeling van Levitt en Johnstone (Levitt & Johnstone, 2001). Zij onderscheiden vier vormen van aandacht:

1.  alertheid (of arousal)

2.  volgehouden aandacht

3.  selectieve of gerichte aandacht

4.  verdeelde aandacht.

 

Daarnaast bespreken we ook de zgn. mentale traagheid, die ook als een aandachtsstoornis beschouwd kan worden. (Op de Beeck, B, 2018)

 

Aandachtsstoornissen komen zéér frequent voor en hebben een grote impact op de revalidatie en het dagelijks functioneren van cliënten. Als cliënten moeilijkheden hebben om aandacht te schenken aan een taak, wordt dit vaak aanzien als een gebrek aan motivatie

 

Alertheid verwijst naar de bewustzijnsgraad van de cliënt, de mate waarin zijn zenuwstelsel ontvankelijk is voor stimuli.

 

Stoornissen in de alertheid

Wanneer hij traag en slechts in zeer beperkte mate reageert op omgevingsstimuli spreekt men van een ‘verminderde alertheid’.

De cliënt wordt niet of nauwelijks alerter wanneer externe stimuli dat uitlokken. Op momenten dat er méér eisen aan hem gesteld worden, reageert hij niet met een voldoende verhoogde aandacht. (Lannoo, 1998) (Levitt & Johnstone, 2001) (Powers Dirette & Gutman, Occupational Therapy for Physical Dysfunction, 2020)

 

Volgehouden aandacht is het vermogen om een activiteit vol te houden gedurende een lange tijd. Volgehouden aandacht wordt vaak gemeten in de tijd dat de µ zijn aandacht tot een taak kan richten. Bij volwassen wordt volgehouden aandacht gelinkt aan de prefrontale functie van de rechter hemisfeer, en stoornissen zijn te wijten aan letsels van de witte stof/vezels. (Powers Dirette & Gutman, 2020; Maskill & Tempest, 2017)

Stoornissen in de volgehouden aandacht

Cliënten met een verminderde volgehouden aandacht kunnen zich slechts korte tijd (bijv. enkele seconden of minuten) concentreren op hun taak of hun aandacht fluctueert zeer sterk. Zij slagen er niet in om informatie enige tijd vast te houden en te verwerken (bijv. bij rekenen). (Lannoo, 1998) (Solhlberg & Matteer, 2001)

 

De selectieve of gerichte aandacht is het vermogen om de aandacht te richten op welbepaalde stimuli en daarbij de andere omgevingsstimuli te negeren.

Stoornissen in de selectieve of gerichte aandacht (afleidbaarheid)

Een cliënt met een verminderde gerichte aandacht wordt gemakkelijk afgeleid, hij kan reacties op afleidende stimuli niet onderdrukken. Hij is heel vatbaar voor prikkels van buitenaf (bv. lawaai, beweging) én van binnenuit. (Hij kan bijvoorbeeld irrelevante of verstorende gedachten niet onderdrukken). (Lannoo, 1998) (Levitt & Johnstone, 2001)

 

Verdeelde aandacht is de mogelijkheid om:

  • meer dan één taak tegelijkertijd te kunnen verrichten

  • binnen een complexe taak op verschillende elementen tegelijkertijd te kunnen letten.

 

Deze vaardigheid is belangrijk wanneer men meerdere taken tegelijk moet verrichten (bv. luisteren en nota nemen) of wanneer de taak complex is (bv. een maaltijd bereiden, autorijden). Men moet de aandachtsfocus dan voortdurend kunnen laten verspringen van de ene prikkel/taak/gedachte/...naar de andere. Of men moet één van de taken in belangrijke mate automatisch uitvoeren, zodat de andere taak bewust kan gebeuren (bijv. een gesprek voeren tijdens een wandeling).

Stoornissen in de verdeelde aandacht

Een verminderde ‘verdeelde aandacht’ maakt het uitvoeren van dubbeltaken of complexe opdrachten lastig. Bij het koken is de cliënt bijvoorbeeld niet in staat om op vele dingen tegelijk te letten… De melk kookt over omdat hij ondertussen met het snijden van de groenten bezig was. Basisvaardigheden zoals het handhaven van het evenwicht of het begrijpen van een gesprek vragen soms zo veel aandacht dat de cliënt daardoor bijvoorbeeld niet langer een gesprek kan voeren tijdens het stappen of tijdens oefeningen.

 

Opmerking:

Men spreekt soms ook van wisselende aandacht wanneer het gaat om het vermogen om de aandacht los te kunnen maken van het ene onderwerp/voorwerp/… om ze te richten op iets anders. (Lannoo, 1998; Johnstone, Stonnington, 2001;  Matteer & Sohlberg, 2001;Lafosse, 2004, Powers Dirette & Gutman, 2020)

 

Mentale traagheid

Naast de hierboven beschreven vormen van aandachtsstoornissen, willen we ook graag de aandacht vestigen op problemen met het tempo van informatieverwerking. Mentale traagheid is iets waar heel wat cliënten in de ergotherapie last van hebben. Ze slagen er niet in om de informatie die uit de buitenwereld op hen afkomt in een voldoende snel tempo te verwerken. Dat hindert hen bij nagenoeg al hun bezigheden. En het kan in sommige situaties (bijv. het verkeer) zelfs ronduit gevaarlijk zijn.

 

Mentale traagheid veroorzaakt niet enkel cognitieve klachten (bijv. problemen met het onthouden wat in een gesprek verteld werd ‘omdat het allemaal te snel ging’), maar ook lichamelijke en psychische klachten (zoals hoofdpijn, vermoeidheid, agitatie en somberheid). (Winkens, 2009) (Op de Beeck, B, 2018)

Geheugen en geheugen stoornissen

Net zoals het fenomeen ‘aandacht’ is het ‘geheugen’ ook een complex begrip. Het bestaat uit veel facetten en is vanuit verschillende invalshoeken te benaderen. Het geheugen is ook niet op één bepaalde plaats in het zenuwstelsel gelokaliseerd. Deze complexiteit weerspiegelt zich ook in de vele indelingen die in de literatuur terug te vinden zijn. We zullen de meest gebruikte en bruikbare bespreken  (indelingen gebaseerd op: Craeynest, 1994)( Sohlberg & Matteer, 2001) (van Cranenburgh, 2018)).

Opmerking:

Het algemeen model van informatieverwerking, , kan nuttig zijn om de diverse begrippen m.b.t. geheugen die in dit hoofdstuk besproken worden, in een ruimer kader te plaatsen:

 

Alle zintuiglijke prikkels komen binnen in ons werkgeheugen. Daar worden onbelangrijke prikkels gefilterd. Bijvoorbeeld: je zit te lunchen in het cafetaria; het gepraat van studenten de tafel naast je, het gekletter van bestek en borden van studenten die afruimen, komen als zintuigelijk prikkels wel binnen in het werkgeheugen maar worden daar als onbelangrijk verklaard en weggefilterd. Die selectie is belangrijk. We worden immers de hele dag overspoeld met informatie.

Het werkgeheugen is de plaats waar de informatie een beperkte tijd (meestal enkel minuten of seconden) wordt opslagen. Net lang genoeg om de informatie te verwerken en tot een reactie te komen. Zo kunnen we een telefoonnummer net lang genoeg onthouden om in te toetsen. Nadien zijn we dat vergeten. Het is slechts, als we weten/beseffen dat we diezelfde telefoonnummer nog meer nodig zullen hebben, dat we bewust gaan oefenen op het onthouden waarbij datzelfde telefoonnummer wordt opgeslagen in het lange termijn geheugen.

 

Oorzaken

Er zijn verschillende oorzaken te vinden van geheugenstoornissen

  • Cerebrale (grote hersenen) letsels: epidurale en subdurale hematomen, CVA, tumorale processen, abcessen, neurodegeneratieve aandoeningen,…

  • Cerebellaire en hersenstamletsels

  • Cerebrale diffuse en metabolische stoornissen: trauma, epilepsie, infecties, toxische letsels, subarachnoïdale bloedingen.

Geheugen zit echter niet op één plaats. Zo zitten onze herinneringen vooral in de hypocampus, maar zit de mogelijkheid tot het oproepen van herinneringen, kennis, feiten,… in de frontale kwab.

Stoornissen

Stoornissen m.b.t. een bepaald stadium van het geheugenproces: inprenten, bewaren en oproepen.

1. Inprenten

Bij het inprenten wordt de informatie die men wil onthouden ‘gecodeerd’ om er in de hersenen een materieel spoor van te vormen. Men kan hiertoe verschillende strategieën gebruiken. Wanneer men bijv. iemand de weg vraagt kan men dat antwoord proberen te onthouden door zich de beschreven route visueel-ruimtelijk voor te stellen of door de woorden te proberen te onthouden (“aan het tweede kruispunt linksaf”). Naarmate de gekozen strategie effectiever is, gebeurt de inprenting op een dieper niveau.

Problemen met inprenting komen veel voor na hersenletsel.

Ter informatie:

Psychologisch onderzoek doet uitschijnen dat vooral twee determinanten van belang zijn voor een goede inprenting.

Iets wordt stevig ingeprent wanneer:

  1. de afzonderlijke gegevens verbonden zijn tot een goed gestructureerd geheel

  2. deze structuur zelf voorzien werd van een aantal relevante cues of herkenningstekens, die het later mogelijk maken ze ten gepaste tijde terug te vinden.

Daarnaast spelen ook nog andere factoren een rol: het aantal keren dat de inhouden herhaald worden, de voorkennis die iemand heeft, de motivatie, de intellectuele mogelijkheden waarover iemand beschikt en de mate van aandacht. (Aandachtsstoornissen en geheugenstoornissen staan zodoende duidelijk met elkaar in verband!)

2. Bewaren

Informatie moet in het geheugen opgeslagen blijven tot we ze weer nodig hebben. Tijdens deze ‘latentieperiode’ blijft de informatie buiten ons bewustzijn (‘latent’) aanwezig. Wat er in deze tussentijd precies gebeurt met het fysiologische geheugenspoor, is nog verre van duidelijk. Vast staat wel dat het na verloop van tijd steeds moeilijker wordt om het te activeren en er een betrouwbare herinnering van te maken. Veel informatie wordt vergeten, en wat we ons nog wél herinneren, is onderhevig aan vervorming.

3. Oproepen (retrieval)

Hiermee bedoelt men het weer oproepen van de opgeslagen informatie.

Wanneer het niet lukt om zich bepaalde informatie  te herinneren, betekent dat niet altijd dat deze informatie niet meer aanwezig is in het geheugen.  Vaak lukt het bijvoorbeeld nog wel om de informatie te herkennen wanneer ze wordt aangeboden. Iets herkennen is gemakkelijker dan zich iets herinneren.

Opmerking:

Bij hersenletsel worden vaak verschillende van de hierboven beschreven geheugenprocessen bemoeilijkt. Problemen die zich beperken tot één bepaalde geheugenfase, bv. het opslaan, zijn zeldzaam.

(Sohlberg & Matteer, 2001)

Typegebonden geheugenstoornissen: stoornissen van het sensorisch geheugen, het kortetermijngeheugen en het langetermijngeheugen (declaratief en procedureel)

Een veel gebruikte indeling m.b.t. het geheugen is deze die onderscheid maakt tussen het korte- en het langetermijngeheugen.

1. Het werkgeheugen

Hier kan een beperkte hoeveelheid informatie (een 7-tal items bijv.) gedurende korte tijd, bijvoorbeeld enkele minuten, onthouden worden (vaak net zolang als we actief met die informatie bezig zijn).

Informatie waar we niet meer mee bezig zijn, verdwijnt onmiddellijk uit ons werkgeheugen en kan onmogelijk weer opgeroepen worden, tenzij we ze hebben ingeprent in het langetermijngeheugen.

Opmerking:

Een veel gebruikt synoniem voor dit werkgeheugen is ‘kortetermijngeheugen’.

Deze term wordt in de praktijk echter vaak foutief gebruikt om het vermogen aan te duiden dingen te onthouden uit het recente verleden (bijvoorbeeld wie er een uur geleden op bezoek was). Daarom is het beter te spreken van ‘werkgeheugen’. Het is een minder misleidende term die ook heel goed het ‘actief karakter’ van dit geheugensysteem weergeeft.

 

2. Het langetermijngeheugen

Het langetermijngeheugen beschikt over een enorme capaciteit, zowel qua omvang als qua duur waarin informatie onthouden kan worden.

Het kan verder opgedeeld worden naargelang het type informatie dat betrokken is:

  • het declaratief geheugen: waarin ‘expliciete’, bewuste kennis opgeslagen wordt. Hierbij wordt nog onderscheid gemaakt tussen:

    • het semantisch geheugen dat feitenkennis omvat (bv. beginjaar WO II, de hoofdstad van Frankrijk, de betekenis van lettertekens, ..)

    • het episodisch geheugen waar onze persoonlijke levenservaringen worden opgeslagen (we weten bv. hoe onze lievelingsjuf van de lagere school er vroeger uitzag, wat we zonet gegeten hebben, ...)

 

  • het procedureel geheugen: kennis van sensomotorische vaardigheden, opeenvolgende handelingen,... (bv. weten hoe je moet fietsen, hoe je een bepaald pianostuk moet spelen, hoe je moet autorijden...). Deze kennis wordt automatisch opgeslagen, door veel oefening/herhaling. We zijn er ons weinig van bewust.

 

Tijdsgebonden geheugenstoornissen: retrograde amnesie, anterograde amnesie, posttraumatische amnesie en stoornissen van het prospectief geheugen

 

1. Retrograde amnesie: amnesie m.b.t. feiten die aan het hersenletsel voorafgingen.

Opmerking:

Een ernstige retrograde amnesie komt niet zo veel voor bij hersenletselpatiënten en is meestal tijdelijk van aard.. Dat de meeste cliënten zich de momenten nét voor het hersenletsel niet herinneren is wél heel gebruikelijk: het gaat om elementen die nog niet goed in het langetermijngeheugen opgeslagen waren op het moment van het trauma.

 

2. Anterograde amnesie: amnesie m.b.t. zaken die na het hersenletsel/het ontstaan van de ziekte plaatsvonden, het onvermogen om nieuwe informatie te onthouden. Deze vorm van amnesie is veel couranter.

3. Posttraumatische amnesie (PTA): hiermee duidt men de verwardheid en de geheugenstoornissen aan die vaak optreden na ernstig hersenletsel. De cliënt kan de ene minuut al vergeten zijn wat er de vorige minuut gebeurde. De duur van deze PTA is een belangrijke prognostische indicator.

4. Stoornissen van het prospectief geheugen: problemen met het zich herinneren van zaken die men ‘in de toekomst nog moet doen’.

Bijvoorbeeld: het zich herinneren dat men de was nog in de droogkast moet steken, dat men beloofd had iemand terug te bellen, dat de kinderen om 16 uur opgehaald moeten worden uit school...

Deze vorm van geheugen is ontzettend belangrijk in het dagelijks functioneren en krijgt dan ook best veel aandacht in de therapie.

Het is eigenlijk een hele complexe geheugenfunctie. De cliënt moet ondermeer:

•   beschikken over kennis van de taak die hij wil volbrengen in de toekomst

•   kunnen plannen

•   kunnen monitoren

•   eventueel rekening houden met nieuwe, relevante informatie

•   zich herinneren of / in hoeverre de taak al uitgevoerd is.

(Sohlberg & Matteer, 2001)

Executieve functie en executieve functie stoornissen

Executieve functies zijn de cognitieve processen die men nodig heeft om gedrag doelgericht te sturen. Ze spelen een kritieke rol in het reguleren van emotioneel en sociaal functioneren. In dit hoofdstuk worden de oorzaak, stoornissen, beperkingen en participatieproblemen beschreven.

In de literatuur is er geen eensgezindheid over de betekenis van het begrip ‘executieve functies’. Globaal kan men stellen dat men er die processen mee wil aanduiden die nodig zijn bij de planning, uitvoering en controle van niet-routinematige activiteiten (een maaltijd koken, een feestje organiseren, een budget beheren, ...).

Thiery en Anthonis (2009) definiëren executieve functies als volgt:

“Executieve functies laten ons toe complex gedrag uit te voeren en te controleren. Zo kunnen we automatisch, routinematig gedrag afwisselen met nieuw probleemoplossend en creatief gedrag.”

De executieve functies  zijn volgens Van Cranenburgh (2013) te vergelijken met de dirigent van een orkest. Net zoals een dirigent de afzonderlijke muzikanten zò moet laten samenspelen dat er een mooi muziekstuk te horen is, moeten onze executieve functies ervoor onze cognitieve vaardigheden zò inzetten dat we onze doelen kunnen bereiken.

 

De kern van de executieve functies is gelegen in de prefrontale cortex, meer bepaald dorsolateraal prefrontaal. Het is echter onmogelijk om de executieve functies op één plaats te lokaliseren. Men kan hen zien als een netwerk waarvan de kern in de dorsolaterale prefrontale cortex gelegen is, maar dat verbindingen heeft met heel veel andere structuren in het centrale zenuwstelsel.

Elke auteur hanteert haast een andere indeling van deze functies. (Dat maakt het soms wat verwarrend als je opzoekwerk doet. Je moet altijd eerst goed nagaan wat de auteur precies met de term ‘executieve functies’ bedoelt.)

 

Voor ergotherapeuten lijkt ons de volgende indeling wel geschikt:

VOORBEREIDING:

1. doelbepaling

2. planning en organisatie

 

UITVOERING:

3. inhibitie

4. initiatie

5. aandachtscontrole

6. werkgeheugen

 

EVALUATIE EN BIJSTURING:

7. monitoring

8. flexibiliteit.

(Solhberg & Matteer, 2001, Thiery & Anthonis, 2009, Warnez & Kopàcsi, 2011)

We lichten deze functies kort toe en illustreren ze met enkele voorbeelden:

 

Doelbepaling

Het gaat hier om het vermogen om:

  • voor zichzelf realistische en beredeneerde doelen te formuleren op korte, middellange en lange termijn;

  • bij problemen of bij niet-routinematige taken goede doelen kunnen bepalen, rekening houdend met de kenmerken van de situatie of de taak.

Een onvoldoende ontwikkelde doelbepaling laat zich zien in:

  • doelen formuleren die onvoldoende rekening houden met de beperkingen;

  • er niet in slagen gepaste doelen te formuleren wanneer men geconfronteerd wordt met een probleem of een niet-routinematige taak;

  • doelloosheid.

Planning en organisatie

Hier gaat het om het vermogen:

  • om een plan op te stellen of een strategie te bepalen waarmee het vooropgestelde doel stap voor stap bereikt kan worden;

  • om een taak systematisch aan te pakken en rekening te kunnen houden met de beschikbare en noodzakelijke tijd.

Een onvoldoende ontwikkelde planning en organisatie kan leiden tot:

  • chaotisch, onoverzichtelijk en ongestructureerd werken;

  • trial and error;

  • de beschikbare tijd niet adequaat benutten;

  • niet tijdig beginnen;

  • de tijd niet in het oog houden.

Zulke problemen komen vaak duidelijk tot uiting bij activiteiten als koken, een feestje organiseren, een reis plannen, studeren,….

Problemen met inhibitie (onderdrukken of stoppen van gedrag)

Om flexibel en doelgericht te kunnen handelen is het belangrijk om allerlei automatische of vertrouwde reacties te kunnen onderdrukken wanneer deze niet nuttig zijn. Een hersenletsel (of –dysfunctie) kan iemands vermogen aantasten om onafhankelijk van bepaalde interne neigingen of externe stimuli te handelen.

Initiatie (gedrag starten)

Onder ‘initiatie’ verstaan we hier het vermogen een activiteit te starten zonder de hulp, aanzet of begeleiding van een ander; zichzelf in gang kunnen zetten, kunnen beginnen. Of bij het vaststellen van een probleem: initiatief nemen om het op te lossen, de drive hebben, de nodige energie kunnen inzetten.

Een onvoldoende ontwikkelde initiatie uit zich onder andere in:

  • passiviteit;

  • stilvallen, niet doorzetten van een activiteit of handeling;

  • weinig interesse;

  • een discrepantie tussen wat de persoon zégt te gaan doen en wat hij effectief doet.

 

Aandachtscontrole

Gefocust blijven; zich niet laten afleiden door onbelangrijke zaken; volhouden om het doel te bereiken.

Bij onvoldoende aandachtscontrole kunnen zich volgende problemen voordoen:

  • Een verhoogde afleidbaarheid; van de hak op de tak springen;

  • Rekening houden met irrelevante gegevens.

 

Werkgeheugen

Informatie ‘online’ houden tijdens complexe taken; een beroep doen op vroegere (leer)ervaringen, informatie uit het langetermijngeheugen kunnen ophalen en kunnen aanwenden tijdens de uitvoering van de taak.

Problemen met het werkgeheugen kunnen leiden tot:

  • de draad verliezen terwijl men bezig is; de nodige informatie voor een goede taakuitvoering niet kunnen vasthouden

  • nadat een fout werd vastgesteld hier geen rekening mee houden en vervallen in dezelfde fout.

     

Monitoring

Monitoring gaat over:

  • Het in het oog houden van het eigen handelen tijdens het handelen zelf,

  • Het evalueren ervan in functie van het beoogde resultaat,

  • Het zichzelf corrigeren/ het handelen bijsturen indien dat nodig blijkt.

 

Onvoldoende monitoren gaat over:

  • In gedachten niet bezig zijn met het eindresultaat,

  • Niet letten op eventuele fouten,

  • Niet opmerken dat men fout bezig is,

  • Niet bijsturen als men fout bezig is.

 

Problemen met flexibiliteit

Met flexibiliteit bedoelen we hier: openstaan voor meerdere mogelijke en/of alternatieven om het probleem op te lossen, een andere manier van uitvoeren/ oplossen gebruiken wanneer men vaststelt verkeerd bezig te zijn of niet tot de juiste oplossing komt, (tijdelijk) naar een andere taak overgaan indien noodzakelijk, naar de taak kunnen terugkeren wanneer men tijdens de uitvoering van de taak onderbroken wordt om tijdelijk iets anders te doen en dergelijke meer.

 

Onvoldoende flexibiliteit uit zich in:

  • rigiditeit;

  • niet creatief kunnen denken;

  • geen alternatieven kunnen bedenken;

  • geen dubbeltaken kunnen uitvoeren;

  • na een onderbreking niet of moeilijk opnieuw kunnen starten.

Ziekte-inzicht en verminderd ziekte-inzicht

Wat is ziekte-inzicht? Als je dit begint op te zoeken krijg je snel een hele resem definities van verstoord ziekte inzicht. Bij deze definitie van ziekte-inzicht kan ik me het beste vinden: “Het duidt op de mate waarin de patiënt zich bewust is van zijn stoornis, deze bij zichzelf herkent en kan verklaren”. (www.https://www.psychoanalytischwoordenboek.nl)

Verminderd ziekte–inzicht of anosognosie is dan een gebrek aan inzicht, bewustzijn of herkenning van een patiënt voor zijn ziekte en de gevolgen daarvan; een verstoord of ontkend ziekte-inzicht. Anosognosie betekent letterlijk 'het niet herkennen van ziekte'. Het draait in dit geval specifiek om een eigen aandoening. De patiënt heeft zelf de oprechte overtuiging dat er niets mis met hem of haar is, omdat het lichaam niet de juiste signalen doorgeeft. Anosognosia wordt soms bemoeilijkt door de aanwezigheid van asomatognosie, een vorm van neglect waarbij de cliënt bijvoorbeeld ontkent dat de aangedane ledematen die van hem zijn.

Het gebrek aan bewustzijn van de ziekte wordt vaak geassocieerd met het risicogedrag van individuen, omdat ze zich niet bewust van hun beperkingen en aan de andere kant, met een aanzienlijke toename van de last van de primaire verzorger.

Anosognosie kan zorgen voor een bemoeilijking van de behandeling, omdat de cliënt de noodzaak niet inziet om actief aan zijn therapie mee te werken (Byrd, Jablonski & Vance, 2018). Anosognosie is niet altijd aanwezig voor alle restletsels. Zo kan de cliënt wel inzicht hebben in sommige motorische restletsels, en in andere niet, of in sommige cognitieve restletsel en in andere niet.

 

Oorzaken

Neurologische hersenletsels liggen doorgaans aan de bron van verstoord ziekte-inzicht of anosognosie, en dan voornamelijk letsel aan de pariëtale of frontale rechter kwab.

Die schade kan worden veroorzaakt door diverse neurologische aandoeningen zoals een beroerte of  CVA, traumatisch hersenletsel, multiple sclerose, de Ziekte van Parkinson, de Ziekte van Huntington en de Ziekte van Alzheimer,…

De cliënt kan verminderd ziekte-inzicht vertonen voor zowel motorische als cognitieve restletsels.

 

Stoornissen

De mate van ziekte-inzicht

De mate van ziekte-inzicht van je cliënt bepaalt in sterke mate je revalidatiemogelijkheden. Bij de planning van de revalidatie moet je dan ook veel rekening houden met het ziekte-inzicht van de cliënt. Daartoe is het eerst en vooral belangrijk goed in te kunnen schatten hoeveel ziekte-inzicht de cliënt heeft. (Het is niet omdat de cliënt zégt dat hij geheugenproblemen heeft dat hij ook volledig de draagwijdte van die problemen beseft, merkt hoe ze hem hinderen in zijn dagelijks leven en weet hoe hij er op kan anticiperen…) Indien dat ziekte-inzicht beperkt blijkt te zijn, kan het nuttig zijn om eerst en vooral dààr aan te werken. En wanneer je vaststelt dat je cliënt er nooit in zal slagen om volledig ziekte-inzicht te bereiken (dat is vaak het geval), moet je daar rekening mee houden bij de keuze van je behandelmethode.

Er zijn verschillende niveaus van ziekte-inzicht mogelijk

Met betrekking tot het fenomeen ‘ziekte-inzicht’ kan het model van Crosson nuttig zijn. Crosson stelt dat ziekte-inzicht geen kwestie is van ‘alles of niets’.

Er zijn verschillende niveaus van ziekte-inzicht mogelijk (Gillen, 2009):

 

  • Intellectueel ziekte-inzicht: de cliënt wéét tot op zekere hoogte dat hij een probleem heeft. Bij een laag niveau van intellectueel ziekte-inzicht gaat het om een vaag ‘weten dat er wat aan de hand is’. Bij een hoog niveau van intellectueel ziekte-inzicht kan de cliënt aangeven wat er precies met hem aan de hand is (bv. hersenbloeding, depressie, …), welke stoornissen zijn ziekte of aandoening met zich meebrengt (bv. aandachtsstoornissen) en hoe zijn dagelijks leven hierdoor beïnvloed wordt.

  • Emergent ziekte-inzicht: de cliënt herkent de stoornissen en beperkingen ook wanneer ze zich voordoen in zijn dagelijks leven. Als de dingen niet gaan zoals ze zouden moeten gaan, merkt hij dat op en kan hij de link leggen naar de onderliggende stoornissen.

  • Anticiperend ziekte-inzicht: de cliënt kan anticiperen op de problemen. Hij kan voorzien wanneer zijn stoornissen hem zullen hinderen (dus vòòr dat de situatie zich in realiteit voordoet) en is hierdoor vaak ook in staat om problemen te voorkomen.

 

Opmerking:

De mate van ziekte-inzicht van een cliënt kan variëren naargelang de stoornis. Eenzelfde CVA-patiënt kan bijvoorbeeld:

  • anticiperend ziekte-inzicht hebben m.b.t. zijn hemiplegie

  • emergent ziekte-inzicht hebben m.b.t. zijn geheugenproblemen

  • intellectueel ziekte-inzicht hebben m.b.t zijn hemianopsie

  • geen ziekte-inzicht hebben m.b.t. zijn neglect.

Crosson plaatst de niveaus van ziekte-inzicht in een hiërarchisch model (piramide). Hiermee wil hij uitdrukken dat de lagere niveaus het fundament zijn van de hogere.

 

Andere auteurs trekken deze hiërarchische opbouw in twijfel. Er is geen wetenschappelijk bewijs dat een cliënt bijvoorbeeld volledig intellectueel ziekte-inzicht moet hebben vooraleer hij emergent ziekte-inzicht kan hebben.  En soms ontkent een cliënt dat hij problemen heeft, maar houdt hij er in zijn handelen wel degelijk rekening mee. (Men spreekt dan van impliciet ziekte-inzicht.)

Niettegenstaande de bezwaren bij het idee van hiërarchische niveau’s, is de terminologie van Crosson (meer bepaald de indeling in intellectueel, emergent en anticiperend ziekte-inzicht) erg helpend voor de dagelijkse praktijk.

Een gebrekkig ziekte-inzicht komt erg veel voor bij NAH-patiënten. (Men noemt dat bij deze cliëntengroep vaak anosognosie of noso-agnosie.) Dat heeft ondermeer te maken met het feit dat ziekte-inzicht cognitief érg veel van vraagt mensen. Wie veel cognitieve stoornissen heeft (aandachtsstoornissen, waarnemingsproblemen, geheugenstoornissen,…) en/of problemen met zijn executieve vaardigheden kan nooit volledig anticiperend ziekte-inzicht verwerven (Malia & Brannagan, 2005).

Een gebrekkig ziekte-inzicht kan ook nog met andere factoren te maken hebben. Sohlberg en Mateer (2001) vermelden in dit verband:

  • Problemen met acceptatie / verwerkingsproblemen. Soms zijn cliënten er emotioneel niet toe in staat de volle omvang van hun problemen onder ogen te zien…

  • Een gebrek aan ervaring. Cliënten moeten de tijd krijgen om hun ‘nieuwe zelf’ te leren kennen.

  • Een gebrek aan eerlijke feedback over het eigen functioneren. Cliënten krijgen niet altijd eerlijke feedback op wat ze doen (of niet meer doen), ook niet van de professionals die met hen werken. Dat verhindert de ontwikkeling van goed ziekte-inzicht. Laten we eerlijk zijn: het is ook niet altijd eenvoudig om eerlijke feedback te geven. We willen een cliënt die fouten maakt of iets niet meer kan, immers niet kwetsen of ontmoedigen. En het is ook voor ons gemakkelijker te zwijgen over wat niet goed gaat en eventueel snel wat hulp te bieden. (Dat kan trouwens ook zinvol zijn: soms is het belangrijk de cliënt wat te ontzien en de confrontatie uit de weg te gaan. Maar goed ziekte-inzicht bekomen we er niet mee...)”

 

De mate van ziekte-inzicht bepaalt je revalidatiemogelijkheden

We zeiden het reeds eerder: de mate van ziekte-inzicht van je cliënt bepaalt in belangrijke mate zijn revalidatiemogelijkheden. Crosson legt een interessant verband tussen het verworven ziekte-inzicht (geen / intellectueel / emergent / anticiperend) en de manieren waarop een cliënt zijn stoornissen kan leren compenseren (Gillen, 2009):

  • Bij een cliënt die niet in staat is enig ziekte-inzicht te verwerven kan je best werken met omgevingsaanpassing (‘external compensation’).

  • Wanneer er enig intellectueel ziekte-inzicht aanwezig is, kan je de cliënt ook situatiegebonden leren compenseren (‘situation compensation’). De cliënt leert dan dat hij in situatie X best reageert met gedrag Y. (Je leert de cliënt gewoon een vaste routine aan, zonder dat je generalisatie verwacht naar andere situaties waar de aangeleerde compensatiestrategie eigenlijk ook wel nuttig zou kunnen zijn.)

  • Wanneer er emergent ziekte-inzicht aanwezig is, kan je de cliënt leren hoe hij best reageert als het probleem zich voordoet. Dat noemt Crosson ‘recognition compensation’.

  • Bij anticiperend ziekte-inzicht wordt het nog interessanter: je kan de cliënt leren hoe hij problemen kan voorkomen (‘anticipatory compensation’).

 

Hoe meer ziekte-inzicht je dus kan bekomen bij je cliënt, hoe meer mogelijkheden je nadien hebt om hem te leren zijn stoornissen te compenseren. Daarom zegt men wel eens dat ziekte-inzicht de gouden sleutel van de revalidatie is (Malia & Brannagan, 2005).

 
 
 
 

© 2020 door Werkgroep Ergotherapie en Covid-19. Proudly created with Wix.com